بیمارستان به عنوان محل درمان بیماران ، همواره با شاخص اطاق های عمل مقایسه و دارای معنی و مفهوم خواهد بود. از اولین بیمارستان هایی که داریوش کبیر به واسطه احداث آنها درسرزمین های باستانی تحت نفوذ ایران عزیز ،در کتیبه های مصری لقب ،نیکو کار بزرگ ، را از آن خود کرد ، تا بیمارستان افتخار آمیز جندی شاپوردر زمان ساسانیان ، و همچنین از بیمارستان ها ی مشهورقرون سوم وچهارم ایرانیان تا ..... به امروز ،تعریف بیمارستان بعنوان محل درمان بیماران ،ثابت بوده لیکن درباره اطاق های عمل همواره تغییراتی را در تعاریف ،ظرفیت ،جانمایی ،اختصا صا ت ، معماری داخلی ،ارتباطات با سایر بخش ها ،اندازه ها ،پارت بندی های عملکردی ،تجهیزات ومنصوبات پزشکی و غیر پزشکی ثابت و پرتابل ، .... شاهد بوده و هستیم . ازهمه مهمتر چگونگی طراحی فضا ی نهایی اطاق های عمل، بدون آنکه چیزی فدای چیز دیگر شده و قابلیت اجرایی ونگهداری این مجموعه را درطول بهره برداری ، حفظ نماید ، اصلی ترین هدف بیمارستان سازان بوده است .
اگر به تمامی پیچیده گی های ذکر شده دربالا ،اهمیت منظور نمودن امکان توسعه در ابعاد مختلفی که بعضی از آنها هنوز در آن مقطع ،کشف ویا اختراع هم نشده است ، را بیافزاییم ، سختی وجامع نگری الزامی کار بیشتر روشن خواهد شد .
درحال حاضر منابع مطالعاتی طراحان بیمارستانی در کشورمان ،منحصر به چند کتابی است که اساتید بزرگواروپیشکسوتی همچون استاد دکترصدقیانی ،استاد دکتر آصف زاده ، و ... آنها رامنطبق با شرایط بومی ایران تالیف نموده وهمچنین تعداد زیادتری ترجمه های کتب خارجی که دیگر زحمتکشان این عرصه ،آنهارا به جامعه علمی کشورتحویل داده اند .اما در بخش خاص اطاقهای عمل ،بدلیل اهمیت و پیچیده گی های طراحی واجرای فنی آن ،بغیر از آثار جزوه ای دوران طلایی شرکت خانه سازی ایران ،متاسفانه کارمطالعاتی که حاصل بررسی های متخصصین رشته های مختلف جراحی ( به عنوان بهره برداران نهایی ) ومهندسین ساختمان وتاسیسات (بعنوان سازندگان این فضای خاص تخصصی وپیچیده ) بوده باشد ، کمتر وجود دارد . این مهم باعث گردیده گرانترین ، مهمترین ، واصلی ترین بخش بیمارستان ، دراکثر پروژه ها ،شاهد تغییرات الزامی بوده وتقریبا کمتر بیمارستانی یافت شود که در آن در طول سال شاهد کار اکیپ های بنایی وتاسیساتی نباشیم .
قصد ما به عنوان سا یت تخصصی صنعت بیمارستان سازی در ایران ،ارائه مطالب تخصصی وتیمی از این منظر ،بوده وانشاءا... با پیشنهادات و انتقاد های سازنده تمامی اساتید و دست اندر کاران بیمارستانی خطا های احتمالی را کاهش ومطالب ارائه شده را استغناء دهیم .
از آنجائیکه بحث « چگونگی احداث و ساخت » و نیز « تعمیر ونگهداری » وهمچنین موضوع « توسعه وبازسازی » اطاقهای عمل ، خود جوانب وملاحظات خاص خود را دارد ، توجه همگان را به این نکته جلب مینمائیم که این مقاله صرفا ، موضوعات و شا خص های بحث طراحی را ارائه مینماید .همچنین بدلیل حجم مطا لب وسرفصل ها ، به صورت سلسله وار ، این مطالب روی سایت رفته وشما انشا ء ا... به مرور سرفصل ها را در دنباله صفحه قبلی ، مشاهده خواهید فرمود .
فصل اول : محل جانمائی اطاق های عمل در بیمارستان
محل قرار گرفتن اطاق های عمل در بیمارستانها از مهمترین شاخص های اثر گذار بر بهره وری ونیز رعایت اصولی سیکل درمان بیماران وهمچنین مقوله های دیگری ازجمله کنترل عفونت های بیمارستانی و مهندسی ارزش درمنابع تاسیساتی و ... میباشد .
از طرفی محل قرارگرفتن اطاق های عمل در طرح هر بیمارستانی نیاز به مطالعات خاص همان بیمارستان نیز دارد به گونه ایکه با تعاریف و اهداف احداث بیمارستان مذکور نیز همخوانی لازم را داشته باشد .
حال با توجه به موارد بالا به شرح فاکتورهای مهم طراحی برای جانمایی اطاقهای عمل می پردازیم :
1 - اطاق های عمل را تا حدود دو دهه قبل به بالاترین طبقات ساختمان اصلی بیمارستان منتقل می نمودند و برای این کار نیز دلا یلی به این شرح داشتند : دور بودن از مسیر رفت و امد عمومی ؛ دور بودن از جریان هوای الوده بین بخش ها ؛ نزدیکتر بودن به دستگاه های تهویه روی پشت بام که منجر به تهویه اسانتر وخطر خرابی کمتر و هزینه انتقال انرژی ارزانتر خواهد بود ؛ امکان بهتر توسعه وتغییرات در تجهیزات ولوازم مورد نیاز اطاقهای عمل در دراز مدت بدلیل نزدیکی به پشت بام و قدرت مانور روی بام که بسیار سهل تر از طبقات زیرین قابل اجراء خواهد بود ؛ و جزییات دیگری مانند ارامش کامل ونبود مزاحم پیرامونی از قبیل سروصدای محوطه وخیابان- سر وصدای بخش ها- . . . .
2 - امروزه تفکر طراحان بیمارستانی همگام با تبلور تجهیزات وتکنولوژی جدید وهمچنین تغییر استاندارد های درمانی ، بناچار تغییراتی رادر جانمایی بیمارستان ها پدید اورده است . از جمله الزاماتی که در حال حاضر نمی توان از انها چشم پوشی کرد عبارتند از :
- اطاق های عمل برای سهولت دسترسی همه بخشها به ان ، بایستی در طبقات میانی ساختمان اصلی گنجانده شود ؛
- وجود اسانسور های اختصاصی اطاق عمل وبرای منظور های مختلف (تخت بیماران-پرسنل بخش-سی اس ار کثیف - سی اس ار تمیز -اختصاصی بخشهای ویژه مثل اورژانس وای سی یو و ....) تقریبا الزامی میباشد ؛
- با توجه به وقوع کشور ما در نیمکره شمالی زمین ، برای عدم استفاده از نور شدید افتاب و همچنین امکان الزامی استفاده از یک نور یکنواخت وملایم درطول روز ، اطاق های عمل در یال شمالی ساختمان قرار گیرند ؛
- اطاق های عمل بایستی کمترین فاصله را با سی .اس . ار یااسترلیزاسیون مرکزی داشته باشد ؛
- دسترسی اطاق های عمل با بخش بستری جراحی بایستی کوتاه و سریع و حتی الامکان مستقل باشد ؛
- اورژانس بیمارستان و ای .سی . یو . و سی.سی.یو با اطاق های عمل کمترین فاصله ممکنه را داشته باشد ؛
- امکان گسترش وتغییرات در اینده هم از نظر ابعاد ، وهم از نظر بکار گیری تجهیزات جدید را با کلیه جوانب تاسیساتی مورد نیاز ان روز ، حتی الامکان داشته باشد ؛
- در مسیر تردد داخلی بیمارستان باشد . یعنی جهت دسترسی بخش های مختلف به مجموعه اطاق های عمل ،نیاز به تردد به خارج از ساختمان اصلی بیمارستان وجود نداشته باشد ؛
-بخش اطاق های عمل ، کاملا بسته وایزوله بوده ودر مسیر تردد وعبور مرور دیگر بخش ها قرار نگیرد ، حتی برای استفاده از پله فرار و یا تعمیرات نوبه ای امکانات تاسیساتی بیمارستان ؛
3 - گذشته از جوانب کلی ذکر شده در بالا ، در بعضی پروژه های بیمارستانی ، نوع کاربری واهداف تاسیس ان بیمارستان خاص الزاماتی را در تعیین جانمایی مجموعه اطاقهای عمل همان بیمارستان ، از قبل تعیین می نماید که به چند نمونه از انها اشاره میکنیم :
- در بیمارستان های خاص در مانی با تعاریف خاص در مانی ، محل قرار گرفتن مجموعه اطاقهای عمل الزامات خاص خود را دارد که با اصول کلی ذکر شده در بالا همخوانی ندارد مانند بیمارستان های روانپزشکی یا بیمارستان های تخصصی خاص مانند فقط پوست ویافقط چشم و .....
- در بیمارستان های نظامی ، محل قرار گرفتن مجموعه اطاق های عمل تعاریف خاص خود را براساس ملا حظات طرح دفاعی ( طرح پدافندی ) مورد نظر ان بیمارستان ودر ان سرزمین ماموریتی ، و .... خواهد داشت که الزامآ مطابق تعاریف ذکر شده در بالا نخواهد بود ؛ مثلآ اطاق های عمل بیمارستان های نظامی بیشتر گرایش به طبقات زیرین همکف دارد و ...
- اگر چنانچه مراکز جراحی محدود فعلی کشورمان را ، که تقلید ناقص وکاسبکارانه ای از دی کلینیک های اروپا میباشد ، به دلیل وجود اطاق عمل وبخش های بستری و.... جزء مراکز بیمارستانی محسوب نماییم ( که بایستی بنماییم ولی نمی نمایند ؟؟ ) جون روابط بین بخشی وسیکل درمانی انها تفاوت هایی با بیمارستان ها دارد ، جانمایی اطاق عمل انها نیز ویژه گی های خاص خود را دارد .
فصل دوم : جانمایی اجزاء داخلی در مجموعه اطاقهای عمل
در داخل خود مجموعه اطاق های عمل در یک بیمارستان هم ، اجزاء مختلفی وجود دارد که تقسیم بندی ونحوه ء قرار گرفتن انها در کنار هم نیز بر کل بهره وری و یا تاثیر گذار تر بودن سیکل درمانی بیمارستان و ....موءثر خواهد بود . این مجموعه شامل اطاقهای بیهوشی ، اطاقهای اسکراب ، سالن ریکاوری ، اطاق های عمل ، پذیرش ، اطاق تعویض تخت ، اطاق اماده سازی بیماران ، اطاق های نگهداری وسایل ، اطاق استریل ، اطاق گچ گیری ، اطاق استراحت پرسنل ، اطاق منشی بخش ،اطاق شستشو وسایل ، دفتر کارکنان ، اطاق گزارش نویسی پزشکان ، و . . .میباشد .
از طرفی اهمیت عملیات ضدعفونی در اطاقهای عمل با جان بیماران و میزان موفقیت جراحی , پیوند ناگسستنی دارد ؛ به همین دلیل درداخل مجموعه اطاق های عمل یک خط بندی و تقسیم بندی براساس سیکل کاری ونیز نوع ضد عفونی مورد نیاز وجود دارد که بایستی با درک صحیح ان کادربندی ؛ اجزاء مختلف را در طراحی براساس ان در کنار هم قرار داد . این خط بندی ها بشرح ذیل میباشند :
1 - منطقه ورودی بیماران و کارکنان و وسایل : این منطقه در حقیقت خارجی ترین ناحیه از اطاق های عمل بوده وبایستی از ورود افراد غیر به ان جلوگیری وبه عبارتی تحت حفاظت باشد . این منطقه الزاماُ نیاز به استریل ندارد و صرف رعایت تمیزی بیشتر در ان کافی است . معمولاُ این منطقه را در طراحی ها با یک کریدور عریض ویا یک سالن 4×4 الی 5×8 (بستگی به تعداد اطاقهای عمل وتعداد جراحی در ساعت پیک دارد ) از دیگر قسمتهای داخلی وخارجی اطاقهای عمل جدا مینمایند . بهترین نوع طراحی این منطقه بگونه ایست که سیکل امد وشد کارکنان ووسایل وبیماران , ازقبل مشخص ومسیر این ترددها حتی الامکان یک طرفه باشد ؛ در این صورت مسیر داخل به خارج وبالعکس از هم مجزا ولی درکنارهم هستند . اگر چنانچه اسانسور های اختصاصی برای اطاقهای عمل وجود دارند, محل باز شدن درب انها همین منطقه خواهد بود . قسمت پذیرش بیماران , اطاق تعویض تخت بیماران ,ودر بعضی مواقع اطاقهای مربوط به پرسنل اطاق عمل ( رختکن ها ,استراحت شیفت ) در این قسمت قرار دارند .
2 - منطقه داخلی تالار اطاقهای عمل : این منطقه همان منطقه تمیز یاخط زرد است که در بیشتر بیمارستان های کشور یا با کم توجهی ان رابرابرمنطقه تحت حفاظت میدانند ویا با وسواس بیمورد ان را با خط قرمز یکی میدانند . در صورتی که هردو مورد غیر علمی واتفاقاُ هردو مورد به یک اندازه موجب ریسک عفونت های بیمارستانی خواهند شد . بایستی کاملاُ توجه نمود که خط زرد در تالار اطاقهای عمل همان محلی است که بایستی لباس های مخصوص اطاق عمل را پوشید ( شال وگان و دمپاپی و کلاه ) . دراین منطقه کل وسایل وکارکنان وبیماران تحت کنترل قرار گرفته و کاملاُ بایستی تمیز وغیر الوده باشند ؛ لیکن این بدان معنی نیست که این منطقه ضد عفونی واستریل باشد . درطراحی ها , این منطقه را به صورت یک سالن اصلی مستطیل یا دایره شکل درنظر میگیرند که می تواند درب تمامی اطاقهای عمل واسکراب به داخل ان باز شو د . انبار های وسایل و تجهیزات ونیز انبارهای دارو های مصرفی همگی دراین منطقه قرار دارند .اطاق منشی واطاق گزارش نویسی پزشکان و بعضی مواقع اطاقهای شستشوی وسایل جراحی (واشینگ و پکینگ ست های جراحی ) نیز در این منطقه بایستی منظور گردند . اخرین محل تلاقی این منطقه بامنطقه سوم را ( یعنی به عبارتی دورترین محل از منطقه اول را ) بایستی برای محل سالن ریکاوری در نظر بگیریم .
3 - منطقه اصلی درتالار اطاقهای عمل : این منطقه را ناحیه سترون شده یا ناحیه ضدعفونی شده یا ناحیه خط قرمز میگویند ؛ همه چیز دراین منطقه بایستی ضد عفونی شده یا به عبارتی استریل شده باشد .کلیه اقلام , تجهیزات پزشکی وغیر پزشکی , پرسنل , بیماران , حتی سطوح دیوارها و کف وسقف , دراین منطقه حتی الامکان استریل شده وجود خواهند داشت . تک تک اطاق های عمل حتی الامکان دارای سیستم سیرکولاسیون هوا به صورت مستقل از دیگر فضاهای بیمارستان ومجهز به فیلتر های مختلف به خصوص < هپا > خواهند بود . در طراحی این فضا بیشترین نقش مربوط به امور تاسیساتی خواهد بود . الزامات تاسیساتی درکف ( مانند شبکه ارت زیر کفپوش ها , بعضی از اتلت های گازهای طبی از کف , شبکه برق مورد نیاز تخت جراحی از کف )و همچنین نیاز های تاسیساتی در بالای سقف کاذب (شبکه گازهای طبی , شبکه کانال های هدایت هوای سرمایش وگرمایش , شبکه برق روشناپی , شبکه برق مصارف تجهیزاتی , فضای مورد نیاز نصب پلیت چراغ سیالتیک , و . . ) اجبارآ ارتفاع این قسمت از بیمارستان را با دیگر نواحی بیمارستان متمایز میکند , به همین دلیل در جا نمایی داخلی در تالار اطاق های عمل , از همان ابتدای طراحی بایستی فضای منطقه اصلی ویا استریل را , در کل کار مشخص ومابقی قسمت های تالار اطا ق های عمل و بدون اغراق ,حتی مابقی بیمارستان را , بعد از تعیین تکلیف این منطقه , تکمیل و نهایی نمود . منطقه اصلی در تالار اطاق عمل بیمارستان ها میتواند خود یک سالن مستقل که درب تمامی اطاق های عمل به ان باز گردد باشد ویا اصلا سالن مجزایی در کار نبوده وتک تک اطاق های عمل به سالن منطقه داخلی ( بند 2 بالا ) وصل باشند ؛ دراینصورت صرفآ هر اطاق عمل یک خط قرمز خواهد داشت . ولی در هر حالتی خواه به صورت منطقه قرمز کلی ویا چند خط قرمز (البته کلی بهتر از چند منطقه ای میباشد ) در طراحی سیکل هوا , نبایستی فشار هوا بگونه ای باشد که امکان ورود هوا ی غیر استریل به داخل اطاق عمل وجود داشته باشد .
4 - منطقه خروج کارکثیف از تالار اطاقهای عمل : این منطقه را راهرو ان استریل ویا راهرو دفع هم میگویند . اصلی ترین نقش در کنترل الودگی محیط ویا کنترل عفونتهای بیمارستانی , را , در نحوه طراحی و از ان مهمتر چگونگی استفاده از این منطقه ,بایستی جستجو کرد . این منطقه بهتر است به صورت یک کمر بند تمام اطاق های عمل را در بر گرفته , تا بتوانند ابزار و وسایل ومواد استفاده شده ویا زاپد ونیز اقلام کثیف را , از این طریق از منطقه خط قرمز خارج نمایند . دراین صورت دیگر خط قرمز محل عبور اجسام ان استریل نخواهد بود
فرستنده مقاله: مسعود مرعشی
